El Búho

Es una pregunta obligada, dada la época electoral y las noticias que llegan cada día sobre el sistema de salud.

El proceso de responderla se me fue convirtiendo en un diálogo interno, en el que iban surgiendo nuevas preguntas e intentos de respuesta. Al final, en una especie de comprobación de la premisa de este blog, encontré que la mejor forma de avanzar era trasladando el diálogo de la cabeza al papel a la pantalla.

Entonces… ¿qué alternativas tiene el próximo gobierno frente a la crisis del sistema de salud? Antes que nada, parto de la premisa de que el gobierno algo tendrá que hacer. La situación actual claramente no es sostenible. Creo que puede sintetizarse adaptando una frase conocida:

el sistema actual está muriendo y uno nuevo está luchando por nacer.

Y sí, creo que el resto de la frase es pertinente tambien:

… es tiempo de monstruos

¿Por qué está muriendo el sistema actual?

Empiezo por cómo funciona. Se trata de un sistema público en el que el Estado delega en EPS — privadas, mixtas, y públicas — la gestión del riesgo financiero y del riesgo en salud, mientras conserva funciones de regulación y supervisión respecto de esa gestión. Por “gestión del riesgo financiero y del riesgo en salud” entiendo, en términos simples, que esas entidades deben coordinar la atención de sus afiliados y pagar por ella con un monto de recursos preestablecido, calculado para ser suficiente frente a los costos esperados de esa atención.

La primera y principal razón por la que el sistema está muriendo es que está en una situación financiera insostenible. El conjunto de las EPS ha registrado pérdidas de manera continua – y creciente – desde 2021. Esta situación se origina, en parte, porque la UPC ya no refleja adecuadamente los costos esperados de la prestación de servicios. Está subestimada. Lo cual no sorprende del todo dado que para su estimación no han sido tenida en cuenta la información de servicios prestados al 23% del total de usuarios del sistema (los afiliados a la Nueva EPS).
La subestimación no se limita a la UPC. También los presupuestos máximos, que las EPS reciben para financiar servicios no cubiertos por ella, lucen insuficientes.

Ese desfinanciamiento se transmite desde luego a los prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos. Muchos han tenido que recortar servicios o incluso cerrar por la deuda acumulada.

Como resultado directo de la crisis financiera, hoy ocho de las 26 EPS están siendo administradas por el gobierno a través de interventores designados. Estas EPSs concentran el 52% del total de afiliados. Entre ellas está Nueva EPS, la más grande del país, que tiene el 23% del total.
Más diciente aún sobre ese creciente control directo del gobierno, en 2025 el 77% de los recursos de la UPC fuero girados directamente¹ a los prestadores de servicios de salud.

¿Y cuál es ese nuevo sistema que está luchando por nacer?

El principal cambio consiste en que el Estado asumiría directamente la gestión del riesgo financiero, centralizando el flujo de recursos a través de la ADRES. Implica una separación de la gestión del riesgo de salud y la gestión del riesgo financiero.

Este es el eje central de la reforma que ha propuesto el gobierno, pero lo es también de la propuesta promovida por la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas —respaldada por varias agremiaciones del sector— y la propuesta del movimiento Pacientes Colombia. Hay diferencias relevantes entre las propuestas, particularmente respecto de la responsabilidad por la gestión del riesgo de salud. Pero, más allá de ellas, es evidente que hay un deseo amplio de transformar el sistema.

¿Cuáles son entonces las alternativas?

La primera alternativa es recuperar el sistema de aseguramiento. Ese sigue siendo, en términos legales, el sistema vigente. Pero en la práctica ya no está funcionando plenamente como fue diseñado.

Para recuperar ese sistema, me parece, habría que hacer como mínimo lo siguiente:

1. Primero, actualizar el valor de la UPC, que hoy parece claramente desalineado con la demanda real de servicios y con sus costos efectivos. Pero no bastaría con ajustar el número. Dada la desconfianza que el gobierno ha contribuido a generar alrededor de este tema, sería fundamental que tanto la metodología como el proceso de actualización produjeran un consenso amplio entre los actores del sistema y, en lo posible, también en la opinión pública.
2. Segundo, diseñar y poner en marcha un plan para que las EPS hoy intervenidas salgan del control del Estado. Ese plan tendría que partir de lo ya mencionado: una actualización creíble de la UPC. Sin eso, es muy difícil saber cuál es el costo real de prestar los servicios de salud. Además, haría falta un plan de saneamiento de pasivos. Sin una estrategia para enfrentar las deudas acumuladas, difícilmente podría pensarse en una recuperación real del modelo.

¿Y cuál es la segunda alternativa?

La segunda alternativa es avanzar hacia una reforma más de fondo, hacia ese sistema que está «luchando por nacer». Hay un punto sobre el que parece haber más consenso, y es la separación de la gestión del riesgo de salud de la gestión del riesgo financiero, dejando el segundo en manos del Estado.

¿Qué implica esa separación?

Anticipo que tengo la impresión de que trae consigo más implicaciones, pero hay una que me parece especialmente importante: En el sistema de salud colombiano la prima de aseguramiento es calculada y definida por el Estado. Es un valor sobre el que la EPS no tiene influencia. Por ello, la única forma de gestionar el riesgo financiero es influyendo sobre el costo total de la prestación de servicios. Hay dos maneras de hacer eso, pero me enfoco por ahora en una de ellas: mejorar las condiciones de salud para que haya menor demanda por servicios; dicho de otra manera, gestionar el riesgo de salud.

Por eso, separar el riesgo financiero del riesgo en salud no es solo redistribuir funciones. También cambia los incentivos del sistema. Si quien responde por el costo ya no es el mismo actor que gestiona la salud de la población, aparece una pregunta de fondo: ¿quién queda realmente incentivado a prevenir, coordinar y gestionar mejor la atención? Ahí, me parece, hay una de las preguntas más importantes del próximo ciclo de debate sobre salud.